本期案例分享
患者，女，45岁，年7月4日
初诊，因“失眠0.5年，加重1个月余”就诊。患者年底因宫颈恶性肿瘤行全子宫+双侧附件切除术，术后不久即出现潮热汗出，失眠多梦，尤以心中烦闷、入睡困难、夜间易惊醒为主，失眠后易出现烦躁、焦虑，时常与家人争吵。既往平素月经尚规则，13岁月经初潮，30～38d一行，7d经净，量中，色黯，无血块，痛经剧，腰酸，乳胀。已婚，1-0-1-1。年6月4日外院血检：FSH79.63IU/L，LH5.24IU/L，Epg/mL，P1.38nmol/L，T1.74nmol/L，PRL.20mIU/L。刻下患者胸闷心烦，睡眠反复惊醒，睡眠时间不足2h，小便*，大便偏干，舌质暗红，少苔，脉细弦。
中医诊断：绝经前后诸证；不寐。西医诊断：围绝经期综合征；失眠。病机：肝肾亏虚，心肾不交。治则：清心疏肝，益肾填精。方药：百合，生地，淡豆豉，生栀子，*柏，知母，仙茅，仙灵脾，远志，丹参，全当归，茯苓。另嘱患者适当户外运动，调节情绪。
年7月18日二诊，患者诉口服上方后失眠有所缓解，睡眠时间每夜可维持3h，与家人争吵明显减少，但仍易惊醒，时自觉懊恼感，易烦躁，夜间汗出明显，日间略感乏力，伴有腰酸，二便均较前改善，舌红，少苔，边淡齿痕。病机：肝气不疏，气阴两虚。治则：清心柔肝，益气敛阴。方药：太子参，五味子，百合，生地，淡豆豉，生栀子，仙茅，仙灵脾，远志，丹参，全当归，生白芍，香附。
年8月1日三诊，患者诉口服上方后睡眠时间较前延长，每夜可维持4～5h，胸中懊恼及烦躁缓解，盗汗较前减少，仍感腰酸，乏力症状改善，二便调。查舌质稍红，略见薄苔，齿痕较前减轻。病机：气阴两虚，肝肾不足。治则：补肾柔肝，益气养阴。方药：仙茅，仙灵脾，百合，生地，淡豆豉，生栀子，太子参，五味子，远志，丹参，全当归，生白芍。
年8月15日四诊，诉每夜睡眠时间可维持5h，诸症俱缓解，二便调。舌淡红，苔薄白。守上方续服。随访4个月余症状未曾复发。
病案分析
“绝经前后诸症”这一病名在历代古籍中均未记载，但与本病相关的临床症状，病因病机及治则治法可在“脏燥”“百合病”“不寐”“郁证”等病证中见到。而现代医学认为该病的主要因素是卵巢功能减退。西药的治疗往往局限于激素替代治疗及精神类药物。
此案为运用栀百二仙汤治疗更年期失眠的典型案例之一，丁主任认为更年期失眠多以虚烦为主，正符合《伤寒论》76条：“发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊，栀子豉汤主之。”故临床治疗中现针对其胸中懊恼，失眠多梦，烦躁易怒等主症以栀子豉汤联合百合地*汤清心养阴，待其主症缓解后再徐徐补之。此案初诊时重视心肝，泻其虚火；二诊补泻相兼，固护益阴；三诊平补阴阳，清心养肝。病程中充分体现“勿拘于补肾，亦勿忘于补肾”的理念，故取得良好疗效。
本文摘录于《丁林宝以仲景法治更年期失眠例举》——中国社区医师年第34卷第33期
本期专家
丁林宝
上海市基层名老中医
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孟河医派丁氏第四代弟子，师从于中医孟河医派丁氏内科嫡传弟子、名老中医方宝华教授、席德治，上海市中医药学会亚健康分会常务委员，上海市中医药学会老年病分会委员，孟河医派传承学会理事，从事中医内科临床工作四十余年，获“全国基层优秀名中医”、“上海市基层名老中医”、等称号。曾主编出版《方宝华医论医案集》（中国中医药出版社），近3年发表论文10余篇。
擅长：消化道疾病如萎缩性胃炎、食管炎、慢性肠炎、胆束炎、脂肪肝等，心血管疾病如心律失常、房颤、慢性心衰、冠心病等，痛风、甲状腺结节、女性乳腺结节等慢性病的诊治，疑难杂症、冬令膏方调治。
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